La chirurgie de l'instabilité de rotule
Quelle est
la prise en charge d’une luxation de rotule ?
Quelles sont les options
chirurgicales de l’instabilité de rotule ?
Quelles sont les suites
opératoires de la chirurgie de l’instabilité de rotule ?
À quoi correspond la chirurgie de l’instabilité de rotule ?
La chirurgie de l’instabilité de rotule comprend un ensemble de gestes chirurgicaux dont le choix réside dans les facteurs anatomiques identifiés. Il s’agit d’une chirurgie dite « à la carte ». La chirurgie de l’instabilité de rotule vise à « recentrer » la rotule dans la trochlée du fémur. En effet, la rotule, de forme triangulaire, est un os mobile enchâssé entre le tendon quadricipital et le tendon rotulien et se déplace lors des mouvements du genou en s’emboîtant dans la gorge que constitue la trochlée fémorale. Certaines structures anatomiques, telles que la tubérosité tibiale antérieure, zone d’insertion du tendon rotulien, ou la trochlée du fémur, partie du fémur dans laquelle la rotule s’emboite lors de la flexion du genou, peuvent avoir une position excentrée ou une forme anormale, depuis l’enfance. D’autres structures, telles que l’aileron interne de la rotule, autrement appelé ligament patello-fémoral médial, peuvent être lésés lors d’une luxation de rotule. Ce ligament amarre la rotule en face du genou et lorsqu’il se rompt, la rotule va irrémédiablement se positionner en dehors de l’articulation.
Quelle est la prise en charge d’une luxation de rotule ?
Lorsque la rotule ne s’engage pas dans la trochlée du fémur, elle se déboite en dehors de son articulation et crée une luxation de rotule. La luxation de rotule est évidente cliniquement, puisque le relief osseux de la rotule apparaît sur le bord externe du genou tout en empêchant la mobilisation du genou de manière brutale et très douloureuse. La prise en charge d’une luxation de rotule est une urgence afin d’éviter l’apparition de lésions du cartilage du genou. Elle consiste à repositionner la rotule dans la gorge de la trochlée du fémur. Cette manœuvre dite de « réduction » doit être réalisée dans une structure médicalisée sous sédation légère.
Lorsque la rotule n’a pu être réduite dans un délai court, un fragment de cartilage peut se décrocher et entraîner un blocage articulaire. Il peut alors être nécessaire de pratiquer une arthroscopie de genou afin d’extraire le fragment cartilagineux ou le repositionner.
Dans les suites d’une réduction de luxation de rotule, le genou doit être immobilisé pendant quelques semaines afin de permettre au ligament patello-fémoral médial de cicatriser dans une position normale. Des séances de rééducation consistant à renforcer le muscle quadriceps et son chef interne, le vaste médial, doivent être rapidement engagées après l’épisode traumatique.
Le ligament patello-fémoral médial est un tissu qui cicatrise très mal malgré le port adéquat d’une immobilisation post-traumatique. Il en résulte l’apparition fréquente d’un relâchement de ce ligament, appelé laxité du ligament patello-fémoral médial. Cette laxité est particulièrement en cause dans l’apparition de récidives de luxation de rotule après un premier épisode inaugural.
Lorsque plusieurs épisodes de luxation de rotule se succèdent ou bien que le genou est douloureux par malpositionnement de la rotule dans sa trochlée fémorale, on parle d’instabilité chronique de rotule.
Quelles sont les options chirurgicales de l’instabilité de rotule ?
Les gestes chirurgicaux associés au traitement de l’instabilité de rotule dépendent des facteurs anatomiques identifiés lors du scanner réalisé suite à une luxation de rotule ou à une douleur chronique de genou avec laxité anormale du ligament patello-fémoral médial. On parle de « chirurgie à la carte » pour désigner un ensemble de gestes chirurgicaux réalisés lors d’un unique temps opératoire.
En cas d’anomalie de position trop externe ou trop haute de la tubérosité tibiale antérieure, zone d’insertion du tendon rotulien, tout l’appareil extenseur du genou comprenant la rotule et allant du tendon quadriceps jusqu’au tendon rotulien, est excentré en dehors de l’articulation du genou. Un geste chirurgical de transposition de la tubérosité tibiale antérieure dans l’axe de l’appareil extenseur du genou et parfois, plus bas sur le tibia doit être réalisé. La baguette osseuse comprenant la tubérosité tibiale antérieure, est fixée au tibia dans la position adéquate, à l’aide de deux vis métalliques.
Lorsque le ligament patello-fémoral médial est anormalement détendu ou laxe, en particulier dans les suites d’une luxation de rotule, il est nécessaire de le reconstruire. On parle de ligamentoplastie du ligament patello-fémoral médial pour désigner la greffe ligamentaire réalisée aux dépens d’un des tendons de la patte d’oie, le droit interne. Celui-ci est fixé sur la rotule et le fémur à l’aide de petites vis ou ancres spécifiques, dans une position normalement tendue afin de recentrer la rotule dans la gorge trochléenne du fémur.
Dans de rares cas, la gorge constituée par la trochlée du fémur, a une forme anormale depuis l’enfance. Elle peut être soit peu profonde voire plate, soit bossue, soit excentrée. Un geste chirurgical dit de « trochléoplastie » est réalisé dans le but de modifier la forme de la trochlée du fémur afin que la rotule puisse s’engager correctement dans le fémur lors de la flexion du genou. La trochléoplastie de creusement est l’intervention la plus réalisée et vise à augmenter la profondeur de la gorge trochléenne. Les berges de la trochlée nouvellement créée sont fixées par des petites agrafes ou ancres.
Certains facteurs anatomiques dits « secondaires » peuvent également être corrigés par des gestes chirurgicaux spécifiques. Il s’agit du genu valgum ou genou dit « en dedans », de troubles de la torsion des membres tels que l’anteversion fémorale interne ou encore la torsion tibiale externe. Ces déformations sont corrigées en créant une fracture chirurgicale ou « ostéotomie » et en corrigeant la déformation dans le sens opposé. La correction est maintenue à l’aide de plaques ou agrafes métalliques spécifiques.
Quelles sont les suites opératoires de la chirurgie de l’instabilité de rotule ?
L’intervention chirurgicale de l’instabilité de rotule a le plus souvent lieu au cours d’un séjour à la clinique en ambulatoire.
Une immobilisation du genou dans une attelle en extension est nécessaire après l’intervention en fonction des gestes chirurgicaux réalisés. L’appui sur le membre opéré est le plus souvent total et immédiat. L’attelle de genou doit être portée à la marche pendant plusieurs semaines afin de protéger l’appareil extenseur d’une mise en contraction brutale du quadriceps qui pourrait favoriser le démontage de l’intervention.
Des soins de pansement sur la cicatrice sont réalisés jusqu’à fermeture complète de la plaie opératoire..
Des soins de rééducations pluri-hebdomadaires sont réalisés afin de permettre la récupération fonctionnelle du genou opéré. La rééducation suit un protocole spécifique et progressif fourni par le chirurgien.
Les activités sportives sont reprises progressivement entre 2 mois et 6 mois après l’opération selon les gestes réalisés et les sports pratiqués.
