La chirurgie des lésions méniscales du genou
En quoi consiste
la chirurgie d’une lésion méniscale du genou ?
Quelles sont les
suites opératoires de la chirurgie d’une lésion méniscale du genou ?
Les ménisques du genou : qu’est-ce que c’est et pourquoi s’abîment-ils ?
Le ménisque interne et le ménisque externe sont deux structures fibro-cartilagineuses se distinguant par des formes différentes. Le ménisque interne a une forme de « C », il est solidement fixé au ligament collatéral médial du genou et aux tissus mous postérieurs du genou appelés « rampe méniscale ». Le ménisque externe a une forme de « O », il est plus mobile que le ménisque interne lors des mouvements du genou. Les ménisques sont divisés en 3 segments antérieur, moyen et postérieur de l’avant vers l’arrière du genou. Ils sont fixés en avant et en arrière du tibia par les « racines méniscales ». Les ménisques sont vascularisés et innervés par leurs attaches périphériques au niveau du « mur méniscal ». Le ménisque interne est plus fréquemment lésé que le ménisque externe.
Les lésions méniscales peuvent être soit d’origine traumatique au cours d’un accident sportif et surviennent sur un tissu méniscal sain. Elles sont fréquemment associées à des lésions cartilagineuses ou ligamentaires telles que l’entorse du ligament croisé antérieur.
Les lésions méniscales peuvent également être d’origine dégénérative et se manifestent alors à l’occasion de mouvements bénins sur un tissu méniscal fragilisé par l’usure naturelle.
Grâce à l’apport de l’imagerie IRM, les lésions méniscales peuvent être décrites selon la direction de la déchirure : verticale, horizontale ou radiaire. Lorsque la déchirure atteint un bord libre du ménisque, elle peut devenir une languette. Lorsqu’elle s’étend de l’avant vers l’arrière du ménisque, elle peut détacher un fragment dit « anse de seau ». Dans les 2 cas, la lésion méniscale est qualifiée d’instable.
En quoi consiste la chirurgie d’une lésion méniscale du genou ?
Une chirurgie méniscale doit être envisagée en première intention lorsque la lésion méniscale survient chez un patient jeune dans un contexte traumatique et qu’elle génère un blocage mécanique du genou. Elle est également envisagée en échec du traitement fonctionnel par rééducation bien conduit pendant plusieurs mois, lorsqu’elle survient sans contexte traumatique sur un ménisque usé entraînant des douleurs chroniques du genou. La chirurgie du ménisque est réalisée le plus souvent sous arthroscopie, c’est-à-dire par le biais de petites incisions cutanées dans lesquelles sont introduites un optique relié à une caméra, et des mini-instruments chirurgicaux spécifiques. Dans de rares cas, une mini-incision peut être réalisée en regard du ménisque pour réparer le ménisque à ciel ouvert ou bien pour drainer un kyste associé à la lésion méniscale.
En cas de lésion méniscale traumatique, le geste chirurgical réalisé est le plus souvent une réparation méniscale. Cette technique vise à favoriser la cicatrisation méniscale tout en préservant le capital méniscal. La réparation méniscale consiste en une suture bord à bord de la lésion à l’aide de dispositifs et/ou de techniques spécifiques dont la nature dépend de la localisation et du type de lésion méniscale. Lorsque la lésion concerne le segment moyen et postérieur du ménisque, une suture dite « tout-en-dedans » est envisagée : elle consiste à passer un fil de suture dans le ménisque de l’intérieur du genou.
Lorsque la lésion concerne le segment antérieur du ménisque, une suture dite « de dehors en dedans » est envisagée : le ménisque est réparé en passant un fil de l’extérieur vers l’intérieur du genou. Lorsque la lésion concerne la racine méniscale, la réparation consiste à ré-amarrer le ménisque dans le tissu osseux tibial sous-jacent à l’aide de fils de suture passés à l’intérieur de petits tunnels osseux. Lorsque la lésion concerne la rampe méniscale, la réparation se fait de dehors en dedans en arrière du ménisque à l’aide d’un instrument spécifique appelé lasso.
Les lésions de la rampe méniscale et de la racine méniscale sont des lésions peu fréquentes qui accompagnent certaines lésions ligamentaires telles que la rupture du ligament croisé antérieur. Dans ces cas, le geste chirurgical méniscal est associé à une reconstruction ligamentaire par ligamentoplastie du ligament croisé antérieur.
Dans de rares cas de lésion évoluée de la totalité d’un ménisque ou après méniscectomie totale, une greffe méniscale peut être réalisée, soit à partir d’une allogreffe méniscale d’un donneur décédé, soit à partir d’un substitut méniscal.
En cas de lésion méniscale dégénérative, le geste chirurgical réalisé le plus fréquemment est une méniscectomie partielle. Elle consiste à retirer de manière la plus économe possible, la partie lésée du ménisque. La méniscectomie totale est à proscrire car elle est pourvoyeuse d’arthrose de genou fulgurante appelée chondrolyse rapide.
Le traitement chirurgical d’une lésion méniscale dégénérative peut être, dans certains cas d’arthrose du genou débutante associée, accompagné d’une chirurgie conservatrice de l’arthrose du genou telle qu’une ostéotomie correctrice du genou.
Quelles sont les suites opératoires de la chirurgie d’une lésion méniscale du genou ?
Les suites opératoires d’une chirurgie méniscale requièrent une convalescence pouvant aller de 3 semaines à 2 mois selon le ménisque opéré, le type de lésion méniscale et le geste chirurgical pratiqué.
Des soins de rééducation sont réalisés à l’aide d’un kinésithérapeute de façon pluri-hebdomadaire. L’appui sur le membre opéré est le plus souvent total et immédiat lorsque le geste réalisé est une méniscectomie ou une suture méniscale de lésion verticale ou horizontale. Les réparations de lésions méniscales radiaires, de rampe et de racine méniscale sont fragiles et peuvent nécessiter de mettre le membre opéré en décharge à l’aide de cannes béquilles pendant 3 semaines. L’immobilisation dans une attelle de genou en extension est nécessaire dans les suites immédiates de l’intervention jusqu’à ce que le quadriceps du genou soit pleinement contractile.
La mobilisation du genou est encouragée dans des amplitudes articulaires croissantes durant les semaines suivant le traitement chirurgical. Les réparations de rampe et de racine méniscale doivent être protégées dans une attelle articulée limitant la flexion du genou à 90° pendant 3 semaines. La reprise des sports à risque de lésion méniscale tels que les sports pivots, doit être retardé entre 3 à 6 mois après l’opération selon le geste chirurgical réalisé afin de prévenir le risque de récidive lésionnelle.
