ARTHROPLASTIE TOTALE DE HANCHE
L’arthroplastie de hanche est une intervention chirurgicale qui consiste à remplacer l’articulation de la hanche endommagée par des lésions d’arthrose évoluée, par un implant articulaire prothétique. Il existe différentes voies d’abord pour mettre en place une prothèse de hanche et différents implants aux couples de frottement différents.
De quoi est constitué une prothèse de hanche ?
La prothèse de hanche est constituée d’un implant fémoral qui s’articule avec un implant cotyloïdien par l’intermédiaire d’une tête prothétique.
L’implant fémoral est composé d’alliage de métal. Il existe différentes formes et longueurs de tige fémorale qui sont choisies selon l’anatomie du patient et la qualité osseuse. Son implantation dans le fémur peut se faire à l’aide d’un ciment spécifique dit ciment acrylique, ou bien sans ciment. Dans ce dernier cas, la tige comporte un revêtement de surface en hydroxyapatite, un composant du tissu osseux humain, lui permettant une parfaite intégration au fémur.
Chez un patient présentant une anatomie dite standard, le chirurgien utilise préférentiellement une tige fémorale « anatomique » lui permettant d’épouser au plus près les parois du fémur.
Lorsqu’il existe une bonne qualité osseuse, notamment chez un patient jeune, la tige fémorale employée peut être courte afin de préserver le stock osseux.
Lorsque la qualité osseuse est précaire ou dans les cas de révisions prothétiques, il est nécessaire que l’implant fémoral prenne appui sur une plus grande surface osseuse : on utilise alors une tige longue qui sera fixée à l’aide de ciment ou bien verrouillée par des clavettes.
L’implant cotyloïdien est composé d’une cupule métallique qui est mise en place dans le cotyle de l’os iliaque par impaction lorsque l’implant est sans ciment, ou scellée à l’aide de ciment acrylique.
Lorsque la qualité osseuse est précaire, on utilise parfois une cupule cotyloïdienne spécifique comportant des éléments de fixation osseuse supplémentaires tels que des vis métalliques ou des crochets de fixation.
Dans les cas de révision prothétique, on utilise une armature de soutien qui s’implante dans l’os iliaque à l’aide de vis multiples et permet la mise en place de la cupule cotyloïdienne.
La cupule s’articule avec la tige fémorale par le biais d’une tête prothétique et d’un insert créant un interface. La composition de ces éléments dit « couple de frottement » est choisie par le chirurgien selon l’âge du patient et sa demande fonctionnelle. Le couple céramique-céramique a la durée de vie la plus longue et est implanté chez des sujets jeunes.
Le couple métal-polyéthylène a une usure un peu plus rapide que la céramique. En revanche, l’implant métal-polyéthylène « double-mobilité » présente deux articulations en un seul implant et a ainsi l’avantage d’avoir un effet anti-luxation de prothèse.
Le couple métal-métal est employé uniquement dans l’implant de resurfaçage de hanche qui exige un diamètre de tête prothétique important : il lui confère alors un risque quasi-nul de luxation.
Quelle voie d’abord est utilisée pour mettre en place une prothèse de hanche ?
Il existe 2 voies d’abord afin d’atteindre l’articulation de la hanche lors de l’implantation d’une prothèse de hanche.
La voie d’abord postérieure consiste à atteindre l’articulation coxo-fémorale en passant en arrière du fémur. Elle nécessite de sectionner les muscles pelvitrochanteriens de la hanche, qui sont réinsérés au fémur en fin d’intervention. Cette voie d’abord est employée lors des cas complexes, des révisions prothétiques ou pour la mise en place d’un implant de resurfaçage de hanche.
Dans de rares cas d’arthrose évoluée avec ankylose de la hanche, c’est-à-dire fusion de l’articulation, il est nécessaire de pratiquer une coupe du trochanter, partie du fémur sur laquelle s’insère les muscles fessiers. Il s’agit de la trochantérotomie. Le trochanter est fixé en fin d’intervention au fémur à l’aide de fils métalliques.
La voie d’abord antérieure consiste à atteindre l’articulation coxo-fémorale en passant en avant du fémur entre le muscle tenseur du fascia lata et les muscles fessiers. Cette voie d’abord ne sectionne aucun muscle et l’articulation est atteinte en réclinant les plans musculaires sans les endommager. Cette voie d’abord confère à la prothèse de hanche un risque très faible de luxation d’implants.
Comment se déroule une arthroplastie totale de hanche ?
L’intervention chirurgicale a lieu le plus souvent sous anesthésie générale. Elle consiste à remplacer l’articulation coxo-fémorale par un implant prothétique en 2 parties, la tige fémorale et l’implant cotyloïdien.
L’articulation de la hanche est atteinte par voie d’abord postérieure ou antérieure.
Le premier temps de l’opération consiste à mettre en place l’implant cotyloïdien. Celui-ci est positionné dans le cotyle de l’os iliaque après préparation de son emplacement par fraisage osseux de diamètre croissant jusqu’à obtention d’un maintien osseux satisfaisant.
Le deuxième temps de l’opération consiste à implanter la tige fémorale dans le fémur. Celle-ci est mise en place après coupe osseuse du col du fémur et extraction de la tête fémorale endommagée par l’arthrose. Le fémur est préparé à l’aide de râpes de taille croissante jusqu’à obtention d’un maintien osseux satisfaisant. Des implants d’essai fémoral et cotyloïdien permettent de tester en cours d’intervention la bonne stabilité de la hanche ainsi que la parfaite restauration des paramètres anatomiques tels que la longueur du membre inférieur opéré.
Les implants définitifs sont alors mis en place et la fermeture des différents plans anatomiques est réalisée.
La durée d’intervention est d’environ une heure.
Quelles sont les suites d’une arthroplastie totale de hanche ?
L’intervention chirurgicale d’arthroplastie totale de hanche nécessite un court séjour à la clinique d’un à trois jours selon l’état général du patient.
Après une arthroplastie de hanche par voie d’abord postérieure, la mise en place d’une attelle de genou en extension est nécessaire pendant quelques jours afin de prévenir le risque de luxation prothétique. La voie d’abord antérieure ne nécessite aucune immobilisation postopératoire.
L’appui sur le membre opéré est immédiat et complet quel que soit la voie d’abord.
Le kinésithérapeute aide le patient à se verticaliser dès le jour de l’opération et l’encourage à marcher à l’aide de cannes béquilles. Il apprend au patient à éviter les manœuvres à risque de luxation prothétique.
Les soins de cicatrice et de pansement sont débutés à la clinique puis réalisés à domicile après la sortie du patient.
Un traitement antalgique est administré et un médicament anticoagulant est également prescrit afin de prévenir le risque de phlébite post-opératoire.
